Fişi Çekmek: Yaşam Sonu Bakımına İlişkin İslâmî Perspektifler
Özet
Kültürel açıdan uzmanlığa dayalı ve hasta merkezli bakımın en iyi şekilde sağlanabilmesi için, hastanın inancı ve hayat tarzı doktor tarafından tam olarak anlaşılmalıdır. İngilizce literatürdeki malumatın, yaşam sonu bakımı ve ölümcül hastaların hayatına devam etmesini destekleyen tedbirlerle ilgili islâmî bakış açısı konusundaki yetersizliği, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ölmekte olan müslüman hastalara verilen bakım hizmetlerini zorlaştırmaktadır. İslam fıkıh meclislerindeki alimler tarafından tıp uzmanları ile istişare halinde verilen kararlar, hastalıkları tedavi etmek ve ölümcül hastaların hayatına devam etmesine destek olan tedbirleri uygulamak için kullanılmaktadır. Bu kararlar büyük oranda, İslam hukukunda yer alan ve zarardan kaçınmayı zorunlu kılan küllî bir kaideye dayanmaktadır. Bu makalede, İslam’ın tıbbî tedavi ile ve hayat sonu bakımı ile ilgili prensiplerinin anlaşılmasını kolaylaştırmak suretiyle, tedavi gören müslüman hastaların ve bu hastalara bakım hizmeti veren sağlık çalışanlarının tecrübelerine katkıda bulunmak için gerekli olan bilgiler sunulacaktır.
Temel Esaslar
Kültürel Yeterlilik
Lisansüstü Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi (ACGME)'nin tıp fakülteleri ve eğitim programları akreditasyonunun ayrılmaz bir parçası olan kültürel yeterlilik konusu, tıp alanında önemi giderek artan bir konudur. Hatta ACGME, içerisinde ''Tedavi ve Yaşam Sonu Bakımı'' hakkında bölümler de bulunan ''Hastaneler İçin Yol Haritası'' isimli bir klavuz yayınlamıştır. Bir hastanın kültürel, dini ya da manevi inançlarına ve hayat tarzına uygun davranmanın önemi, hekimlerin eğitimleri sırasında almaları gereken kritik öneme sahip bir beceri olarak tartışılmaktadır. Hastalarla ve onların aile bireyleriyle iletişimi kolaylaştırabilme becerisi, onların bakış açılarının anlaşılmasının yanısıra yüksek kalitede, hasta merkezli bir bakımın sağlanmasında ayrılmaz bir unsur olduğu için, bu beceri özellikle ölüm ve ölüm süreci konusunda çok önem arzetmektedir. Bakımın hedeflerini tartışırken, hekimlerin hastaların ve ailelerin manevi değerlerini anlamaları, kültürel açıdan uygun rehberliğin sağlanması için şarttır.
Medikal tedavi ve hayat sonu bakımına dair islâmî perspektifle ilgili ingilizce yayın sayısı oldukça azdır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki müslüman nüfusun artmasıyla birlikte, bu konuların tıbbî müdehalelerdeki önemi de doğal olarak artmıştır. Müntesiplerinin hayatlarının neredeyse her alanına müdahil olan bir din olarak, İslam'ın farklı tıbbî meselelere bakış açısı ile ilgili bilgiler, hasta merkezli bakım sağlama ve uygun tavsiyelerde bulunma arayışı içindeki doktorların işine yarayacak çok kullanışlı bilgilerdir.
İslâmî İnancına Göre Hayat, Ölüm ve Hastalık
Hastanın maneviyatı, ciddi hastalıklarla baş etme esnasında hastaya olumlu yönde katkıda bulunmaktadır. 2017 yılında yapılan bir çalışmaya göre, manevi huzur ve ''hayatın anlamını'' kavramak, hayatının son dönemindeki palyatif hastalar arasında görülen düşük depresyon ve anksiyete düzeyleri ve hastaların, kendilerini yüksek seviyede fonksiyenel hissetmeleri ile ilişkilidir. İslam'a göre hayatın amacı ''Ben, cinleri ve insanları ancak Bana ibadet etsinler diye yarattım'' ayetinde anlatılmıştır. Bu ayete göre insanın yaşamasının tek bir amacı vardır: Sadece Allah'a ibadet etmek. Ölüm, bu dünyadaki hayatın sona ermesi ve diğer alemdeki hayata geçiş olarak kabul edilir. Kabir hayatı, insanların bu dünyada yaptığı amellerin karşılığını göreceği hesap gününe kadar beklemesi için var edilmiş geçici bir istasyon addedilir. İslâmî açıdan değerlendirildiğinde hastalıklar, eğer zorluklarına karşı sabır gösterilebilirse Allah'a yakınlık kazanma ve O'nun verceği mükafatı hak etme adına bir fırsat olarak görülür. Bununla beraber, aşağıda izah edileceği üzere İslam, hastalığa yönelik tedavi aramayı takdir ve teşvik etmiş, hastalıklara ve ölüme karşı mücadele etmeyi emretmiştir.
İslâm Hukuku Ve Tıp
İslam Hukukundaki Aslî Kaynaklar ve Fer'î Deliller
İslam hukukuna istinad eden tıbbi kararlar, iki tür kaynaktan elde edilir: Birincisi, hüküm vermede ve kanun çıkarmada kullanılması konusunda İslam alimlerinin tamamının icma ettiği kaynaklardır. İkincisi ise; alimlerin tamamının değil ama ekseriyetinin icma ettiği kaynaklardır. Yaşam sonu bakımına ilişkin kararlarda her iki tür kaynak da kullanılır.
Üzerinde bütün alimlerin icma ettiği kaynaklar Kur'ân ve Sünnet'tir. Kur'ân, Allahu Teala'nın, Peygamber Efendimiz Hz. Muhammed (sav)'e arapça olarak vahyettiği kutsal kitaptır. Sünnet ise; Peygamber Efendimiz Hz. Muhammed (sav)'den rivayet edilen sözler, fiiller ve takrirlerin (sukut ederek zımnen kabul ettiği onayların) tamamıdır. Ekseriyetin kabul ettiği kaynaklar ise İcma ve Kıyas'tır. İcma, Peygamber Efendimiz Hz. Muhammed (sav)'in vefatından sonraki herhangi bir dönemdeki müslüman müctehitlerin bir konuda oybirliği ile ittifak etmesine denir. Kıyas ise; hakkında nass (ayet veya hadis) bulunan bir meseledeki hükmü, aralarındaki benzerlikten dolayı hakkında nass bulunmayan yeni bir meseleye tatbik etmek demektir. İslami hükümlerin elde edilmesi konusunda, akademisyenler arasında ihtilaf edilen fer'î deliller ise şunlardır: Sahabe kavli (Peygamber Efendimiz [sav]'i gören müslümanların bireysel beyanları), örf (belirli bir dönemde yaşayan müslümanların dine ve akl-ı selime aykırı olmayan âdet ve gelenekleri), ictihat (herhangi bir alimin bir konudaki kişisel tercihi), mesâli-i mürsele (İslam hukukunun amaçları ile uyumlu kamu refahı düşüncesi), istishab (daha önce var olan bir hükmü, aykırı bir delil bulunmadıkça var kabul etmek), sedd-i zerâî (engellenmediği takdirde, harama veya mekruha götürmesi muhtemel olan vesilelerin yasaklanması) ve şer-u men kablenâ (İslam'dan önceki şeriatlere ait, Kur'an ve Sünnet'te zikredilen hükümler).
Vahiy inmeye devam ederken ve Peygamber Efendimiz (sav) de hayattayken, bugünkü sağlık teknolojisi mevcut olmadığından, yaşam sonu bakımı konusundaki islâmî anlayış, kıyas metodunun kullanılması yoluyla bu kaynakların tamamından istifade edilerek belirlenmiştir. Bununla birlikte, yaşam, hastalık ve ölümle ilgili işaret ve imalar nasslarda (ayet ve hadislerde) yer almaktadır ve günümüzdeki meseleler değerlendirilirken model olarak kullanılır. Doktorlar mevcut tıbbi bir meseleyi ayrıntılı olarak açıklamak ve muhtemel kararların sonuçlarını fıkıh uzmanları ile müzakere etmek için toplanır. Tıp uzmanı ile yapılan görüşmelerde, fıkıh alimleri İslam hukukunun ruhuna en uygun hükmü elde etmek için gayret gösterirler. Bu kaynaklar kullanılarak elde edilen hükümler, daha sonra, eylemleri farz / vacip (zorunlu), haram (yasak), mendup (yapılması tavsiye edilen), mekruh (haram olmayan ama yine de yapılması çirkin kabul edilen) ya da caiz (yapılmasında bir sakınca görülmeyen ve izin verilen) olarak sınıflandırılır.
İslam Hukukunun Temel Amaçları (Makasıd-ı Şerîa)
Şeriat (İslam Hukuku), beş temel esasın korunmasını temel amaç edinmiştir: Din, nefis (can / yaşam), nesil (soy), akıl ve mal. Bu beşi arasında yaşamın ve dinin korunması diğerlerinden daha önceliklidir. Bu temel esaslar hedeflenirken, yaşamın korunmasını kolaylaştırmak için bir dizi istisna yapılmıştır. Normalde birbirlerine dokunmaları haram olan namahrem farklı (kadın-erkek) cinslerin, hastalığın teşhis ve tedavisi için zorunlu olan hallerde birbirlerine dokunmalarına müsade edilmesi, bu tür istisnalara örnek olarak verilebilir. İslâm hukukunun karakterini ve Şeriat'ın korumayı hedeflediği temel esasları izah etmek adına örnek olarak kullanılabilecek en önemli küllî kaidelerden birisi şudur: ''Zarar izâle olunur / ortadan kaldırılır.'' Sağlıkla ilgili meselelerde hüküm verilirken bu küllî kâidenen çok sık bir şekilde istifade edilir. Bu küllî kaide farklı şekillerde de ifade edilmiştir. Bu ifade tarzları arasından iki tanesini zikredebiliriz: Birinci örnek: ''Zarar-ı eşedd, zarar-ı ehaff ile izale olunur / Şiddetli bir zarar, kendinden daha hafif olan bir zarar ile telafi edilir.'' İkinci örnek: ''Zarar-ı âmmı def için zarar-ı hâs ihtiyâr olunur / Genel zararı önlemek için, özel zarar tercih edilir.'' Bu kaideler sebebiyle, herhangi bir tıbbi müdahaleye ilişkin karar verirken, tıbbi tedaviden beklenen sonucun, tedavinin başarı ihtimalinin ve tedavinin kendisinden kaynaklanan risklerin değerlendirilmesi gerekmektedir.
İslam'da Tıbbî Tedavî
Klasik islâmî metinlerde hastalığı tedavi etmenin faziletleri açık bir şekilde izah edilmektedir. Bu konu ile ilgili olarak şu hadise zikredilebilir: Bedeviler, Peygamber Efendimiz Hz. Muhammed (sav)'e ''Hastalığı tedavi yoluna gidelim mi?'' diye sordular. Efendimiz (sav) şöyle cevap verdi: ''Evet. Tedavi görün. Ey Allah'ın kulları tedavi olunuz. Çünkü Allah, bir hastalık dışında her bir hastalığın şifasını da yaratmıştır''. Bunun üzerine etrafındakiler, ''Ey Allah'ın Rasulü, [o hastalık] nedir?'' diye sorunca Efendimiz (sav): ''Yaşlılık'' diye cevap vermiştir.
Ayrıca Kur'an'daki bir ayette şu ifadeler yer almaktadır: ''Kim bir hayatı kurtarırsa, sanki bütün insanların hayatını kurtarmış gibidir.'' Bunlara ve diğer ek delillere istinaden, müslüman hukukçular, tıbbi tedavinin araştırılmasını, aşağıda izah edileceği üzere, hastalığın niteliğine ve tedaviden beklenen etkiye dayalı olarak farklı kategorilere ayırmışlardır.
Yaşamı Destekleyen Müdehaleler
İslam hukuku kaynaklarında genel tıbbi tedavi konusundaki deliller oldukça açık bir şekilde belirtilmiş olduğu halde, hasta bakımı esnasında yaşamı desteklemek için alınması gereken tedbirlere ilişkin hükümler açıkça görülememektedir. Dolayısıyla, bu alandaki kararları alırken kıyasın kullanımı önemli hâle gelebilir. Bu nedenle, bu konular hakkında bir hüküm verebilmek için, yapay nemlendirme ve yapay beslenme (hastanın su ve gıda ihityacını serum, mide tüpü ve benzeri farklı yollarla giderme) dahil olmak üzere bu tür önlemlerin tam olarak anlaşılması gerekmektedir. Yapay beslenme ve nemlendirme bazı hasta grupları için net faydalara sahip olsa da, hastalıklarının son aşamalarında olan hastalar için bu tedavinin nasıl uygulanacağı açıkça belirtilmemiştir. Ölüm döşeğindeki hastaların çoğu açlık veya susuzluktan muzdarip değildir. Sınırlı beyin işlevine bağlı olarak, kalıcı bir şekilde bitkisel hayata giren veya koma hâlinde olan hastalar, asgari düzeyde bilinçli olan ve acı, açlık ve susuzluktan muzdarip olanların aksine, açlık veya susuzluk yaşamazlar. Ayrıca, sun'î beslenme ve nemlendirme, hastanın zihinsel durumunu iyileştirmezken, aspirasyon pnömonisi (kusmuğun nefes borusuna kaçmasından kaynaklanan akciğer iltihaplanması) ve hipervolemi ( kandaki sıvı miktarının artması) gibi komplikasyon riskleri de taşır. Bu nedenle, hem ölümcül olan hem de ölümcül olmayan hastalarda yapay beslenme ve nemlendirmenin başlanmaması veya başlandıktan sonra durudurulması ile ilgili kararlar aşağıda incelenecektir.
Mevcut Durum
Kaynaklar
Günümüzde mevcut olan pek çok fetva kuruluşu Kur’an ve Sünnet'te yer alan delilleri topladılar ve tıpla ilgili konulardaki hükümleri formüle etmek için kıyas metodunu kullandılar. İslam Konferansı Örgütü (İKT, şimdiki adı İslam İşbirliği Teşkilatı / İİT) bünyesindeki İslam Fıkıh (Yasama) Meclisi ve İslam Dünyası Ligi bünyesindeki İslam Fıkıh (Yasama) Meclisi bu teşkilatlardan bazılarıdır. Bu her iki fıkıh meclisi de, dünyanın her yerindeki bütün müslümanların günümüzde muhatap olduğu problemlerle ilgili hükümler elde etmek için periyodik olarak bir araya gelip istişare eden tecrübeli ve mümtaz alimlerden meydana gelmektedir. Yukarıda ifade edildiği üzere, bu meclislerin üyeleri tıpla ilgili meselelerde, tıp uzmanlarından bilgi girişi talep etmektedirler.
Hükümler
Tıbbî Tedavi
Yukarıda zikredilen Kur'an ve Sünnet kaynaklarındaki delillere istinat eden islâmî anlayışa göre, tıbbî tedaviye başvurmak caizdir. Hatta, hastalık için tıbbi tedavi aramak, İslam hukukunun temel amaçlarından biri olan yaşamın korunmasına yardımcı olmaktadır. Bununla birlikte, hastaya göre değişen hastalık koşulları, bazı özel hükümleri zorunlu kılabilir.
İslam İşbirliği Teşkilatı'nın İslam Fıkıh Meclisi'ne göre, tıbbi tedaviye başvurulması vacip olan durumlar şunlardır:
- Doktorun, hastaya danışarak aldığı karara göre, tıbbi tedaviden kaçınmanın, hastaya ve / veya hastanın organlarından birine önemli bir zarar verebileceği durumlar. Bu kriteri karşılayan acil bir durum söz konusu olduğunda, tedavi için, hastanın veya vekilinin rızası gerekli değildir. Acil olmayan durumlarda hastanın veya vekilinin rızası gereklidir.
- Tıbbi tedaviden kaçınmanın hastayı uzun süreli olarak engelli kalmaya maruz bırakacağı durumlar.
- Doktorun kanaatine göre, hastanın hastalığının başkalarına bulaşabileceği ve kendisine ve / veya topluma önemli zararlar verebileceği durumlar.
Yukarıda belirtilen sonuçlar gerçekleşmese bile, tıbbî tedaviden kaçınmak vücudun zayıflamasına yol açacaksa, tıbbi tedaviye başvurulması menduptur (tavsiye edilir).
Yukarıda belirtilen şartlar oluşmadığında, tedavi caiz kabul edilir ve tedaviye izin verilir. Ancak, tedavidenden kaçınmanın daha uygun görüldüğü durumlarda tedavi caiz değildir, tedaviye izin verilmez.
Doktor tarafından hastanın menfaati göz önünde bulundurularak belirlenen karara göre, tedavi, hastalığın kendisinden daha zararlı olduğu düşünülen komplikasyonlara yol açabilecekse, tıbbi tedaviye başvurmak mekruhtur (haram olmasa bile çirkin kabul edilmiştir).
Yaşamı Destekleyen Müdehaleler
Sun'î Beslenme ve Nemlendirme
Yapay beslenmenin ve / veya nemlendirmenin başlatılması, yaşamı devam ettirme ve fiziksel gücü koruma umuduyla yapılan tıbbi işlemler olduğu için, müslüman hukukçular tarafından bir tıbbî tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Doktor, bu müdahalelerin risklerini ve faydalarını her bir hasta için ayrı ayrı tartmalıdır: Fonksiyonlarını geri kazanma umudu çok az olan bir hastada yapay beslenmeden elde edilen net kazanç, bu tedavinin muhtemel komplikasyonlardan kaynaklanan potansiyel kayıplara ağır basıyor mu? Örneğin, enteral (mide veya bağırsağa indirilen bir tüple) beslenme durumunda, besinlerin sindirim sistemi yoluyla iletilmesinin, fiziksel ve bağışıklık sistemine ait işlevleri koruduğu ve hastanın sepsis (kan zehirlenmesi) riskini azalttığı tespit edilmiştir. Bununla birlikte, bu tür bir yapay besleme, hastayı yeni metabolik, mekanik ve enfeksiyonel komplikasyonlara maruz bırakabilir. Böyle bir durumda, hastanın, tedaviyle ve hastalığın seyrini tahminle ilgili şahsî beklentileri göz önünde bulundurulmalıdır. Bir hastayı yapay beslenme türlerinden biri olan enteral yolla beslemek caizdir. Ancak, tüple beslenmenin potansiyel komplikasyonlarından daha muhtemel ve daha zararlı olabilecek açlık zararından korunmak için bu gibi durumlarda, hastayı enteral yolla beslemek, mendup (tavsiye edilen) veya vacip (zorunlu) olur. Alternatif olarak, hastalığın muhtemel seyri olumsuz tahmin edilen ve / veya tedavi edilemez bir hastalığa duçar olan hastalarda, enteral beslenme kararı hastanın hedeflerine bağlıdır. Ancak, yaşam sonu bakımındaki hastalara uygulanması düşünülen yapay beslenmenin faydaları, bu tedaviyi nadiren mendup (tavsiye edilen) veya vacip (zorunlu) hale getirebilir. Bu tedaviyi uygulamak caizdir ama, müdahalenin potansiyel zararlarının, tedavinin olası faydalarından daha ağır bastığı zamanlarda, bu tür hastalara tüple besleme tedavisi başlatmak mekruhtur (çirkin görülmüştür).
Tedaviyi Başlatmamak veya Başlattıktan Sonra Durdurmak
Yapay beslenme ve nemlendirme gibi yaşamı sürdüren müdehaleler, başlatıldıktan sonra farklı bir değerlendirmeye tabi tutulur. Tüple besleme örneğiyle devam edecek olursak, besinlerin enteral giriş yoluyla verilmesinin hastanın tedavisine veya normal beslenmesine katkı sağlayıp sağlamadığı konusunda görüş ayrılığı bulunmaktadır. Besinlerin önceden hazırlanmış olan bir tüp yoluyla dağıtılması, sistem zaten mevcut olduğundan ve sadece ağız için bir alternatif olarak düşünüldüğünden, bir kural ihlali olarak değerlendirilmemektedir. Bu nedenle, besinleri enteral olarak vermeye devam etmek, bazı uzmanlar tarafından hastayı normal bir şekilde beslemek gibi değerlendirilir. Ancak, halledilmesi gerken diğer bir mesele daha bulunmaktadır: Enteral beslenmenin içeriği, sıradan bir gıda değildir. Bilakis, bir laboratuarda şekillendirilmiş ve hasta için en uygun hale getirilmiştir. Bu, bazı alimlerin enteral beslenmenin sürekliliğini, tıbbi bir tedavi olarak kabul etmesine sebep olmaktadır. Tedavi olduğu düşünüldüğünde, iyileşme umudunun az olduğu veya hastalığın geri dönülmez aşamaya geldiği hastalarda yapay beslenmenin durdurulması caiz kabul edilir ve buna izin verilir. Ama, enteral beslenme normal bir beslenme şekli gibi kabul edilirse, tedaviyi durdurmak, hastanın açlıktan ölmesi şeklinde görüleceği için, enteral beslenmeyi geri çekmek haram olur. Bu nedenle, bu tür bir enteral tedavinin durdurulması, bu tedavinin başlatılması kararından daha girift bir sorun teşkil etmektedir. Bu yüzden, bu tür işlemleri başlatmadan önce hasta ile ve / veya hastanın vekili veya vasisi ile görüşmelerin önemine dikkat çekilmektedir.
Palyatif Bakım
Herhangi bir hastalığın tedavi edilemez boyuta ulaşmasına ya da insanı, güçten ve takatten yoksun bırakmasına bakılmaksızın, hastanın, kendi canına kıyıp intihar etmesi ya da çektiği acılardan kurtarabilmek için herhangi bir hastanın hayatına doktorun son vermesi, islâmî açıdan uygun değildir. Bu, büyük ölçüde, hayatın korunmasının İslam hukukunun temel amaçlarından biri olmasından ve müslümanların, Allah tarafından önceden belirlenmiş olan sabit bir hayat süresine (ecel) inanmaları gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Doktorlar da dahil olmak üzere insanlar, herhangi bir hastanın hastalığının doğal ilerleyişini % 100 bir netlikte kesin olarak bilemeyecekleri için, hastanın ızdırap ve acılarını hafifletmek adına onun intihar etmesine yardım etmeyi, islâmî açıdan haklı göstermek imkansızdır. Bilakis, Peygamber Efendimiz Hz. Muhammed (sav)'in daha önce bahsettiğimiz ifadesinde olduğu gibi, tedavi aramaya teşvik edilmekteyiz: ''Tedavi olunuz. Çünkü Allah, çaresini de yaratmadığı hiç bir hastalığı yaratmamıştır.'' İntihar, Kur'an'daki bir ayetle haram kılınmıştır: ''Kendinizi [veya birbirinizi] öldürmeyin. Şüphesiz ki Allah, mü'minlere karşı çok merhametlidir.''
Palyatif bakım, iyileşmekten ümit kesilen, çok fazla ızdırap veren ve yan etkilerine tahammül edilmesi çok zor ilaçlar kullanılan bir hastalık karşısında, intihar veya ötanazi için bir alternatif sunmaktadır. Palyatif bakımın hedefi, bir hastalığın seyrini yapay olarak uzatıp kısaltmadan, acı ve ızdırapları en aza indirgemektir. Ağrının, solunum sıkıntısının ve depresyonun üstesinden gelmek için yapılan müdahaleler, ölümcül hastalığın düzgün bir şekilde yönetilmesinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Bilinç Bozuklukları
Önceden sağlıklı olan bireylerde akut travmatik tıbbi vakalara, tıpta çok sık rastlanmaktadır. Beyin ölümü ile normal yaşam arasındaki bir durumda olan hastanın bakımına nasıl devam edileceğine dair karar vermek zor da olsa, bu karar alınmalıdır. Bu karar, tedaviyi yapan doktora danışmak şartıyla, büyük ölçüde hastanın vekiline veya vasisine aittir. İslami hukuk açısından bakıldığında, cevabı aranan soru; bir hastanın normal hayatına devam etmesini sağlayamayan ama belirli bir süreyle kısıtlanmadan da yaşamasına izin veren ve yaşamı destekleyen müdahaleleri durdurmanın bir seçenek olup olmadığı sorusudur. Normal bir insanî yaşamı tanımlayan nitelikler, alimler tarafından izah edilmiştir ve bu nitelikler, karar alırken bize rehberlik edebilir. Hukukçular, yaşamı girdi-çıktı bileşimi olarak tanımlamaktadırlar. Girdi, hastanın kendisinin ve / veya çevresinin farkında olması ve söylenenleri anlayabilmesi ile ölçülebilir. Çıktı ise, kişinin, anlamlı eylem veya iletişimi ile kendini belli eden iradesidir. Eğer bu bileşenlerin ikisi de mevcut değilse, o zaman kişinin normal bir insan hayatı yaşadığı düşünülmez. Klasik İslam anlayışına göre hayat, normal insan hayatı ve bitkisel (yapay) hayat şeklinde bir ayrıma tabi tutulmamaktadır. Bu nedenle, ya girdiden ya da çıktıdan mahrum kalan bir hayat, müslüman hukukçular tarafından embriyonun ruh verilmeden önceki hayatı ile aynı seviyede kabul edilir. Öldürme kararları böyle bir durum için geçerli değildir. Çünkü bu, doğmuş olan normal bir insan hayatı değildir.
Bilinç bozuklukları üç seviyeye ayrılır: Koma, bitkisel hayat ve minimal bilinç hali. Koma ve bitkisel hayat halindeki hastalar, kendi kendine veya çevreye karşı bilinçli bir farkındalığa ve irâdî bir davranışa sahip değildirler. İkisi arasındaki fark, bitkisel hayatta uyku ve uyanıklık döngülerinin var olması, komada ise var olmamasıdır. Koma genellikle 2-4 hafta civarında sürer ve ya iyileşme görülür ya da bitkisel hayata veya ölüme evrilir. Bitkisel hayat bir ay veya daha uzun sürdüğünde ''kalıcı'' kabul edilir. Travmatik olmayan beyin hasarından sonra 3 ay, travmatik beyin hasarından sonra ise 12 ay devam eden bitkisel hayat ''kalıcı'' kabul edilir. Minimal bilinç hali, hastanın kendisinin ve / veya çevresinin bilincinde olmasının yanı sıra bir amaca yönelik, irâdî ve tekrarlanabilir davranışların varlığı ile karakterize edilir. Bu noktada bir hususu vurgulamakta fayda mülahaza ediyorum: Bilinç bozukluklarından kaynaklanan örnekler, hastadan hastaya büyük ölçüde değişmektedir ve akut evresine ulaşmış travmalarda, hastalığın seyrini tahmin etmek ve tanımlamak oldukça zordur.
Koma ve bitkisel hayat, girdi ve çıktıdan yoksun olduğu için normal ve sürdürülebilir insan yaşamına dair çok az kanıt göstermektedir. Bu nedenle, koma veya bitkisel hayat halindeki bir hastanın, uzmanlık eğitimi almış üç doktor tarafından (kalıcı bir bitkisel hayat gibi) geri dönüşü imkansız bir evreye ulaştığına kanaat getirilirse; fıkıhçıların çoğu bu hastanın yaşamını destekleyen uygulamaların durdurulmasını caiz kabul edip, buna izin verebilir. Minimal bilinç durumu, normal ve sürdürülebilir bir insan yaşamı olarak kabul edilir ve bu durum yaşamı sürdüren uygulamaları durdurup durdurmamayı değerlendirirken, normal tıbbi bir hastalığın tedavisi gibi kabul edilir. Bir minimal bilinç hali kendi başına, hastalığın kötüye gideceği tahmin edilen bir durum olarak kabul edilmez. Bununla birlikte, bir hastanın minimal bilinç hali ile bağlantılı olarak maruz kalabileceği tıbbi koşullar (örn., antibiyotiğe dirençli şiddetli bir enfeksiyon), hastanın genel iyileşme potansiyelini azaltabilir ve hastanın yaşamını sürdürmek için uygulanan önlemleri işlevsiz kılabilir. Burada da, yaşamı sürdürme tedbirlerinin durdurulması ile ilgili karar yine 3 uzman doktor tarafından alınmalıdır. Yaşam sürdürme tedbirlerinin durdurulmasının caiz olduğu (izin verildiği) durumlarda, bunun yapılması vacip (zorunlu) değildir. Bu durumlarda yaşam sürdürme tedbirlerini devam ettirme veya durdurma kararı, hastanın vekil veya vasisinin hastanın isteklerine ilişkin algısına dayanmalıdır. Bilinç bozukluklarında çok kritik öneme sahip meselelerden biri de doktorun, hasta vekilini veya vasisini, hastalığın ortaya çıkışı ve gelecekte nasıl bir seyir izleyeğine dair kanaatleri konusunda, mevcut göstergeleri esas alarak düzgün bir şekilde bilgilendirip eğitmesidir.
Beyin Ölümü
Tıbbî müdahalelerle ilgili fıkhî tartışmalarda devamlı karşılaşılan bir soru da, beyin ölümünün gerçek bir ölüm olup olmadığı sorusudur. Beyin ölümünün belirlenmesi konusu ile ilgili olarak, Amerikan Nöroloji Akademisi'nin benimsediği yönetmelikler, bilinç kaybının (düşük tansiyon, vücut sıcaklığının düşmesinden kaynaklanan bilinç kaybı [hipotermi], elektrolit [vücudun dengesini sağlayan mineraller] anormallikleri, sarhoş edici maddeler gibi) giderilebilir sebeplerden kaynaklanmadığı durumlarda, eğitimli hekimler tarafından gerçekleştirilen iki ayrı nörolojik muayeneyi içermektedir. Değerlendirme yapabilmek için, hastanın ağrılı uyaranlara cevap vermemesi, beyin sapı reflekslerinin olmaması ve solunum hareketinin bulunmaması dahil mutlak bir tepkisizlik halinde olması gerekir. Beyin ölümünü doğrulamak için bir elektroensefalografi (beyin dalgaları aktivitesinin elektriksel yöntemle izlenmesini ölçen yöntem / EEG), beyin anjiyografisi (damardan beyne iyotlu boya maddesi gönderilerek yapılan görüntüleme), transkranyal dopler ultrasonografi (beyin damar ultrasonu) ve beyin sintigrafisi (hastaya radyo aktif madde verilerek yapılan görüntüleme) dahil yardımcı testler kullanılabilir. Beyin ölümü gerçekleştiği kabul edilen bir insanda yaşamı destekleme önlemlerinin durdurulmasına izin verilmesine ilişkin ifadesinde, İslam Dünyası Ligi İslam Fıkıh Meclisi 1987'de şöyle bir karar almıştır:
Beyin işlevleri tamamen duran bir hastanın yaşam destek ünitelerini kapatmak, üç uzman doktordan oluşan bir heyetin, hastanın beyin işlevlerinin kalıcı olarak durduğuna ve geri getirelemeyeciğene dair karar vermesi şartıyla caizdir. Bu tür bir fetva, hastanın kalp ve solunum sistemlerinin yaşam destek sistemleri yardımıyla mekanik olarak çalışmaya devam ettiği durumlarda da geçerlidir. Bununla birlikte, tüm yaşam destek sistemleri kapatıldıktan sonra, kalbin ve solunumun tamamen durduğundan emin oluncaya kadar yasal ölüm ilanı beyan edilemez.
Bu açıklama, beyin ölümünü ölümle eşit kılmaz. Daha ziyade, yapay olarak sürdürülüp sürdürülmediklerini dikkate almaksızın, kan dolaşımı ve solunum sistemlerinin fonksiyonlarının sona ermesi halinde yasal ölüm ilanının beyan edilebileceğini ifade eder. Ayrıca, rutin beyin ölümü değerlendirmelerinde çoğu zaman dikkate alınmayan bir şartı da gündeme getirmektedir: Beyin ölümü gerçekleşen bir hastanın beyninin tamamının çalışmayı durdurması gerekmektedir. Doktorların uyguladıkları standart beyin ölümü testi, aynı şekilde, beynin geri kalanının canlılığını temsil ettiği düşünülen beyin sapı fonksiyonu için özel olarak uygulanır. EEG benzeri, şuurlu beyin faaliyetlerinin varlığını belirlemeye ve yaşamı destekleyen yeterli kan akışını ölçmek için, beynin, damarlarla ilgili işlevlerinin varlığını tespit etmeye yardımcı olan ve yukarıda da izah edilen özel test, beynin durumu hakkında, beyin ölümü testinden daha fazla bilgi sağlayacak ve müslüman hastanın ailesi tarafından talep edilebilecektir.
İleriye Dönük Tedavi Taslağı
Hasta şuurunu kaybetmeden önce, henüz aklı başındayken geleceğe yönelik bir tedavi talimat taslağı hazırlanır. Kendisine uygulanmasını istediği tedavi konusundaki talepleri içeren bu taslak hazırlanırken, hastanın kritik bir hastalık ya da iş göremezlik durumundan muzdarip olması gerekmektedir. Yukarıda ayrıntıları verilen yönetmeliklere uygun olduğu sürece, zor kararlar verme döneminde hastanın ailesi için karar vermeyi kolaylaştıracağından, müslümanların geleceğe yönelik tedavi talimatları taslağı hazırlaması tavsiye edilmektedir.
Hastanın kalbin atmaya devam etmesi durumunda, kardiyopulmoner resüsitasyon (kalp yetmezliği olan hastanın normal kalp atışını veya normal nefes almasını sağlamak için yapılan müdehale / CPR) yapılmasını isteyip istemediğini bildiren ''Hayata Döndürmeye Çalışmayın'' Do Not Resuscitate'' / DNR) emri, geleceğe yönelik tedavi talimat taslağının bir bölümünü oluşturur. CPR bir tıbbi tedavi şekli olarak kabul edilir. Vücut direnci zayıflamış olan ve hastalığı kötüye gideceği düşünülen bir hastanın kan dolaşım sisteminin işlevsiz hale gelmesi durumunda, islâmî anlayışa göre, geri döndürmeye yönelik müdehalelerin gerekli olmadığı düşünülmektedir. Böyle bir durumda, CPR'nin muhtemel zararları ve sınırlı faydaları, hastayı geri döndürmeye yönelik müdehaleyi başlatmayı ''mekruh / çirkin görülen'' seviyesine indirgeyebilir. Yapay beslenme ve nemlendirmenin başlatılmasına benzer şekilde, bu senaryoda da geri döndürme müdehalesinin potansiyel faydaları asgari seviyededir. 2009 yılında yapılan bir çalışma, 65 yaş ve üstü yetişkinlerin sadece % 18'inin hastane içinde yapılan CPR sonrasında hastaneden taburcu olduklarını göstermektedir. 2012 yılında yapılan bir çalışmaya göre, hastane dışında CPR uygulanan yetişkinlerin sadece % 2 ila 5'inin, olaydan bir ay sonra sıfır, asgarî veya orta derecede nörolojik sakatlık olarak tanımlanan iyi fonksiyonel sonuçlara sahip olduğu ortaya konmuştur. Bu nedenle CPR, hastanın kendi hastalık durumuyla ilişkilidir ve CPR'nin sonuçları hastanın hastalıktan önceki durumununa göre değişir. Daha öncesi itibariyle sağlıklı olan genç hastalarda CPR müdehalesinin olumlu sonuçlanma ihtimali daha yüksek olduğu için, bu hastalarda uygulanması genellikle teşvik edilir.
Son Sözler
Yaşamı destekleyen uygulamalar hastalar ve aileleri tarafından genellikle manevi ya da dini açıdan araştırılır. Hastanın veya vekilinin kararını şekillendiren etkenlerin anlaşılması, doktorun böyle bir durumdaki rehberlik rolüne yardımcı olabilir. İslam hukukuna göre, zararı azaltma amacıyla, yaşamı destekleyen uygulamaları başlatma kararı, her hastanın özel durumuna bağlı olarak, vacipten (zorunlu) mekruha (kerih) kadar değişik hükümlere sahiptir. Ancak, başladıktan sonra bu tür müdahaleleri durdurma kararını haklı göstermek, İslam inancına göre genellikle daha zordur. Hastalığı kötüleşeceği düşünülen ölümcül hastaların tersine, yapay müdahalelerle süresiz olarak ayakta kalabilen ve bilinç düzeyi değişmiş olan (kendisinin ve veya çevresinin farkında olmayan ve herhangi bir amaca yönelik irâdî faaliyet / iletişim eksikliği olan) hastalarda, hastanın durumu geri dönüşü imkansız olarak kabul edildiği takdirde, vekilin bilgilendirilmesi şartıyla, hasta merkezli alınan bir kararla bu müdehaleler durdurulabilir. Bazı fıkıhçılara göre beyin ölümü normal ölümle aynı değildir. Ancak beyin ölümünü yasal olarak ilan etmek, yaşamı destekleyen uygulamaların durdurulabileceği ve hastanın kalbinin ve akciğerinin kendiliğinden durmasına izin verilebileceği anlamına gelmektedir. İslam inancına göre ötenazi haram olduğu için, ölümcül hastalıklara düçar olan müslümanlar için yaşam sonu bakımı ile ilgili müdehaleler önemli bir alternatiftir. Doktorun, hastalığın seyri ile ilgili kanaati ve hastaya uygulanacak özel müdahalelerin yararlarını ve zararlarını açıklamadaki rolü; hastanın, vekilinin veya vasisinin, hastanın islâmî inançlarına ve hastanın önceden belirlenmiş isteklerine en uygun bakım kararını vermesini sağlama adına kritik öneme sahiptir.
[1]Heyet; Advancing Effective Communication, Cultural Competence, and Patient- and Family-Centered Care: A Roadmap for Hospitals, Oakbrook Terrace, 2010. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/aroadmapforhospitalsfinalversion727.pdf
[2]Bernard M, Strasser F, Gamondi C, Braunschweig G, Forster M, Kaspers-Elekes K, Veri SW, Borasio GD, the SMILE konsorsiyom ekibi, Relationship between spirituality, meaning in life, psychological distress, wish for hastened death, and their influence on quality of life in palliative care patients. Journal of Pain and Symptom Management Dergisi, 2017, doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.07.019.
[3]Zâriyât 51/ 56.
[4]Kamali MH, Maqasid al-Shariah Made Simple, Kuala Lumpur, Malaysia, International Institute of Advanced Islamic Studies, 2008, s.3-7.
[5]Kamali MH, Qawa’id al-Fiqh: The Legal Maxims of Islamic Law, High Wycombe, England, The Association of Muslim Lawyers, 2006, s.3-4.
[6]Ebû Dâvûd, Tıp, 1; İbn-i Mâce, Tıp, 1.
[7]Mâide 5/ 32.
[8]McCann RM, Hall, J, Groth-Juncker, A., Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydration, JAMA, 1994, s.272; s.1263–1266, doi:10.1001/jama.1994.03520160047041.
[9]A.S.P.E.N Etik Pozisyon Kağıt Görev Gücü, Barrocas A, Geppert C, Durfee SM, Maillet JO, Monturo C, Mueller C, Stratton K, Valentine C, Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Derneği, Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Derneği (ASPEN) Etik Konum Belgesi, Nutr Clin Uygulaması, 2010, s.25; s.672-679, doi: 10,1177 / 0884533610385429.
[10]Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Artificial Nutrition and Hydration: The Evolution of Ethics, Evidence, and Policy, J Gen Intern Med, 2011, s.26 (9), 1053-1058, doi:10.1007/s11606-011-1659-z.
[11]İslam Konferansı Teşkilatı (İKT / Yeni adı: İslam İşbirliği Teşkilatı / İİT) İslam Fıkıh Meclisi, Karar no: 67(7/5). Cidde, Suudi Arabistan Krallığı, 9-14 Mayıs 1992.
[12]İslam Dünyası Ligi İslam fıkıh Meclisi, Karar no:10/2, Mekke, Suudi Arabistan Krallığı: 17-21 Ekim 1987.
[13]Kudsk, KA., Importance of enteral feeding in maintaining gut integrity: Tech in Enteral Access, 2001, 3(1): 2-8. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1096288301800188. Erişim tarihi: 9 Aralık 2013.
[14]Beyer PL., Complications of Enteral Nutrition, In: Matarese, L., Gottschlich M eds. Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide, Philadelphia, PA, Saunders, 2003, s.215-226.
[15]Nisa 4/ 29.
[16]Al-Haj, Hatem, The Impact of Medical Advancements on Religious Edicts and Judgeship, [Tez, arapça], Tripoli, Lebanon, al-Jinan Üniversitesi, 2008, s.103.
[17]Cuccurullo, SJ., Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, İkinci Baskı, Edison, NJ, Demos Medical Publishing, 2010, s.55-56.
[18]American Academy of Neurology Guidelines for Brain Death Determination, University of Miami Health System Üniversitesi, Miller tıp Okulu, İnternet linki: http://surgery.med.miami.edu/laora/clinical-operations/brain-death-diagnosis. Erişim tarihi: 22 Ağustos 2017.
[19]İslam Dünyası Ligi İslam fıkıh Meclisi, Karar no:10/2, Mekke, Suudi Arabistan Krallığı: 17-21 Ekim 1987.
[20]Hagihara ve arkadaşları, Prehospital Epinephrine Use and Survival Among Patients With Out-of Hospital Cardiac Arrest, JAMA, 2012, 307(11), 1161-1168.
[21]Ehlenbach ve arkadaşları, Epidemiologic Study of In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly, N Engl J Med, 2009, 361:22-31.